Cotitzi Assegurança Vida Risc   Dades del Solicitant Cotitza Com Projecte - Vol Cotitzar Com Pòlissa (anar) Nif: Nom i Cognoms: Domicili: CP y Població: Provincia: Telèfono: Email:* Comentaris: Si utilitza motocicleta posi la cilindrada c.c. Profesió* Data de naixement (dd/mm/aaaa)* És fumador?* si no Sexe --- Seleccionar --- Home Dona Patologies existents, intervencions quirúrgiques, malalties congènites, cròniques... Capitals per: Mort* ? Invalidesa absoluta* ? Complements Complements Opció --- Seleccionar --- Doble cabdal per accident Malalties greus Capital addicional per accident de circulació Altres informacions Accepto la Política de Privacitat