Cotitzi Assegurança Vida Risc   Dades del Solicitant Cotitza Com Pòlissa - Vol Cotitzar Com Projecte(anar) Nif: Nom i Cognoms:* Domicili:* CP y Població:* Provincia:* Telèfono:* Email:* Comentaris: Si utilitza motocicleta posi la cilindrada c.c. Profesió* Data de naixement (dd/mm/aaaa)* És fumador?* si no Sexe --- Seleccionar --- Home Dona Patologies existents, intervencions quirúrgiques, malalties congènites, cròniques... Capitals per: Mort* ? Invalidesa absoluta* ? Complements Complements Opció --- Seleccionar --- Doble cabdal per accident Malalties greus Capital addicional per accident de circulació Altres informacions Número de compte:* Entitat Oficina DC Nº de Compte Accepto la Política de Privacitat