Cotitzi Assegurança d'Accidents Personals
Dades del Sol·licitant
Cotitza Com Pòlissa (anar)
-
Vol Cotitzar Com Projecte
Nom i Cognoms:*
Domicili:*
CP y Població:*
Provincia:*
Telèfono:*
Email:*
Comentaris:
MES DADES DE L'ASSEGURAT
Professió*
Data de Naixament*
VD.
/
/
(dd/mm/aaaa)
Sexe
VD.
Home
Dona
Patologies existents.
Intervencions quirúrgiques, malelties congénites, cróniques...
CAPITALS PER
Mort*
€
Invalidesa absoluta*
VD.
€
Capital per accident
VD.
Sí
No
Capital per accident de circulació
VD.
Sí
No
Altres informacions
VD.
Número de compte:* Entitat
Oficina
DC
Nº de Compte
Accepto la Política de Privacitat
