Cotitzi Assegurança d'Accidents Personals
Dades del Sol·licitant
Cotitza Com Projecte
-
Vol Cotitzar Com Pòlissa (anar)
Nom i Cognoms:
Domicili:
CP y Població:
Provincia:
Telèfono:
Email:*
Comentaris:
MES DADES DE L'ASSEGURAT
Professió *
Data de Naixament*
VD.
/
/
(dd/mm/aaaa)
Sexe
VD.
Home
Dona
Patologies existents.
Intervencions quirúrgiques, malelties congénites, cróniques...
CAPITALS PER
Mort*
€
Invalidesa absoluta*
VD.
€
Capital per accident
VD.
Sí
No
Capital per accident de circulació
VD.
Sí
No
Altres informacions
VD.
Número de compte: Entitat
Oficina
DC
Nº de Compte
Accepto la Política de Privacitat
