Cotitzi Transports

Dades del Solicitant	VD.
Nom i Congnoms:*
Domicili:*
CP y Població:*
Provincia:*
Telèfon:*
Email:*
Comentaris:
Dades del Viatge
(Omplir en cas de ser una Pólissa Temporal, que només cobreixi un viatge el cual, es faci per un periode menor d´un any)
Data de Sortida (dd/mm/aaaa)
Data d'Arribada (dd/mm/aaaa)
Dades de la pólissa per viatge (Nomes en cas d'assegurar e1 viatge, no es una pólissa renovable)
Ciutat d'Origen
Ciutat de destinació
Provincia i còdi postal
Mitjà de trasport
Camió	matrícula
Avió
Vaixell
Tren
Tipus d´embalatge
Dades de la Mercadería
(Omplir en cas de ser una Pòlissa Normal Anual Renovable)
Descripció de la mercaderia que es transportarà
Valor Total de la mercadería (Euros)
Altres Informacions
Respondre mitjançant de:
Data d´efecte de la pòlissa	dd mm aaaa
Modalitat de pagament
Número de compte: Entitat: Oficina DC Nº de compte Emitir como póliza Emetre com a projecte
Observacions:
Accepto la Política de Privacitat