Assegurança d'Automòbil
 
Dades del Solicitant
Cotitza Com Projecte - Vol Cotitzar Com Pòlissa (anar)
Nom i Cognoms:*
Domicili:
CP y Població:*
Provincia:
Telèfono:
Email:*
Comentaris:
Conductor principal y modalidatats de conducción
 VD.

Data de Naixament*

   

Data d´emisió del carnet*

   

Sexe

Casat/da

SiNo

Ha tingut sinistres l´últim any

SiNo

Anys sense sinistres

Justifica siniestralidad mitjansant

Antiguetat de pòlissa actual

Te vehicle comercial assegurat amb nosaltres?

SiNo

És propietari/a del vehicle?

SiNo

2º Turisme familiar assegurat amb noaltres?

SiNo

Homes de 18 a 24 Anys

SiNo

Dones de 18 a 24 Anys

SiNo
SEGON CONDUCTOR Si a més a més hi ha un altre conductor que, amb caràcter ocasional, conduïa el vehicle empleni les seguentes dades
 VD.

Data de naixament

   

Sexe

Casat/da

SiNo

Cònjuge del conductor?

SiNo
Dades del Vehicle
VD.

Marca*

Model i versió exacta*

Matrícula*

Any de matriculació*

Valor dels accesoris no musicals

(Euros)

El Vehicle recorre a l'any

Pernocta en Garatge?

SiNo
Accepto la Política de Privacitat